所得区分  | 
                自己負担上限月額 | 
|---|---|
生活保護世帯  | 
                    0円  | 
              
市町村民税非課税(本人の収入が80万円以下)  | 
                2,500円  | 
              
市町村民税非課税(本人の収入が80万円超過)  | 
                5,000円  | 
              
| 市町村民税(33,000円未満) | 5,000円  | 
              
| 市町村民税(33,000円以上23万5,000円未満) | 10,000円  | 
              
| 市町村民税(23万5,000円以上) | 20,000円  | 
              
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